대한이과학회 해외학술대회 지원신청서

학술대회명	20th International Symposium on Recent Advances in Otitis Media
학술대회 기간	2019년 6월 9일 ~ 6월 13일
신청자	성명
	소속기관
	직위				출생연도
	연락처	(휴대전화번호) (이메일)
	본인 계좌번호	(은행명) /(계좌번호) /(예금주)
	해외학술대회 지원사업 신청비* 납부	입금 계좌 우리은행1005-080-241449(대한이과학회) 금액 20만원 입금자 성함: 입금일 년 월 일
발표 연제명 (두 연제 이상 발표시 모두 기재요)	발표형태 (구연, 포스터구연,e-포스터, 심포지움, 좌장)		역할 (주저자, 발표자, 공저자)	연 제

첨부할서류: 1. 역할이 명시되어 있는 초록채택 이메일(캡처본, 본인명의, 발표일정, 시간 확인) 또는 초청장(* 공동저자의 경우, 주저자와 공동저자 명의가 확인되는 자료와 학회 발행 프로그램북 첨부 요망)

2.  초록(자신의 이름과 소속이 명기된 초록사본)

위와 같이 학술대회 참가지원을 신청하오니 참가 경비를 지원하여 주시기 바랍니다.

2019 년    월	일

신청인	(인/서명)