<이원상 학술상 지원 신청서>

신 청 자	성명	(한글) (영문)
	소속기관		직 위
	의사면허번호 전문의 번호		대한이과학회 정회원가입연도		년
	연락처	(휴대전화번호) (이메일)
경력	기간	기관		직위
국내외 학회 봉사활동 (2016년 1월 1일 ~2020년 12월 31일)	기간	기관		활동 내역
학술 활동 요약 국내에서 시행된 연구로 대한이과학회학술대회혹은이비인후과종합학술대회(추계)에서 구연 또는 포스터로 발표가 되었던 연구과제 중최근 5년간(2016년 1월 1일부터 2020년 12월 31일) SCI(E)급 학술지에 주저자(제1저자 혹은 교신저자) 로 발표된 논문(epub포함), 다만 2편 혹은 그 이상의 논문이 하나의 발표에 매칭되게 제출하는 경우에는 논문 각각이 모두 학술대회 발표에 상당 부분 포함된 내용인지 검증하고, 연구윤리에 저촉되는 다중/중복 게재에 해당하지 않는지 평가하여 실적물에서 제외될수 있음 - 상세 내용 별첨 기입 요	총 수	Impact Factor 합
	편	점

본인은 이원상 학술상에 지원합니다.

아울러 제출하는 모든 서류가 진실임을 확인합니다.

20  년     월    일

지원자                  (인)

대한이과학회장 귀하

*학술 활동 상세 내용

: 아래 표는 copy하여 사용, 논문게재기간 최근 5년(2016년 1월 1일~2020년 12월 31일)

연구논문제목	국문
	영문
	대한이과학회 학술대회 혹은 대한이비인후과종합학술대회 (추계) 연제 발표일(년-월-일)
	형식(구연/포스터)
연구논문	게재학술지명 및 I.F.
	게재일자
	연구 장소/연구기간	국내, 해외공동/ 년 월 ~ 년 월
	연구구분	단독, 공동주저자( 명) (예: 공동 제1저자 2명)
해당논문요약 (초록)

- 해당 연구 논문의 대한이과학회 연제발표초록 및 논문 별책 첨부 필수.