<이원상 학술상 지원 신청서>

신 청 자	성명	(한글) (영문)
	소속기관		직 위
	의사면허번호 전문의 번호		대한이과학회 정회원가입연도		년
	연락처	(휴대전화번호) (이메일)
경력	기간	기관		직위
국내외 학회 봉사활동 (2017년 1월 1일 ~2021년 12월 31일)	기간	기관		활동 내역
학술 활동 요약 국내에서 시행된 연구로 대한이과학회학술대회혹은이비인후과종합학술대회(추계)에서 구연 또는 포스터로 발표가되었던연구과제에한하며연구 과제 1편 당 최근 5년간(1월부터 12월까지 년단위로 집계) SCI급 학술지에 발표된 논문 중 가장 Impact factor가 높은 논문 1편씩으로 제 1저자 또는 교신저자에 응모자가 포함되어 있어야 한다. (공동 주저자의 경우 1/n로 환산하며 논문(epub포함)). - 상세 내용 별첨 기입 요	총 수	Impact Factor 합
	편	점

본인은 이원상 학술상에 지원합니다.

아울러 제출하는 모든 서류가 진실임을 확인합니다.

20  년     월    일

지원자                  (인)

대한이과학회장 귀하

*학술 활동 상세 내용

: 아래 표는 copy하여 사용, 논문게재기간 최근 5년(2017년 1월 1일~2021년 12월 31일)

연구논문제목	국문
	영문
	대한이과학회 학술대회 혹은 대한이비인후과종합학술대회 (추계) 연제 발표일(년-월-일)
	형식(구연/포스터)
연구논문	게재학술지명 및 I.F.
	게재일자
	연구 장소/연구기간	국내, 해외공동/ 년 월 ~ 년 월
	연구구분	단독, 공동주저자( 명) (예: 공동 제1저자 2명)
해당논문요약 (초록)

- 해당 연구 논문의 대한이과학회 연제발표초록 및 논문 별책 첨부 필수.